病历证录是记录患者病情和诊疗过程的重要文件，通常包括以下内容：
姓名
性别
年龄
婚姻状况
民族
职业
出生地
现住址
工作单位
身份证号
邮政编码
联系电话
入院时间
记录时间
病史叙述者（注明可靠程度）
患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等
围绕主诉，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况
询问患者过去的疾病史、手术史、过敏史等
询问患者的生活习惯、家族病史、社会史等
记录患者的身体检查结果，包括生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等
记录患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等
根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断
提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等
医生签名及日期
此外，病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
